Inschrijven

Persoonlijke gegevens
Roepnaam*
Voorletters*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
Beroep*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Straatnaam & huisnummer*
Postcode & woonplaats*
Burgerservicenummer*
Nummer legitimatiebewijs*
Type legitimatiebewijs*
Verzekerings gegevens
Naam verzekeringsmaatschappij*
Polis nummer*
Verzekerd voor tandheelkunde*
- Ja
- Nee
Huisarts*
Plaats huisarts*
Telefoonnummer huisarts*
Repeater visibility
Nog een persoon inschrijven?
Wilt u een extra gezinslid inschrijven? Maak dan gebruik van de onderstaande knop.
Extra persoon
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Beroep
Burgerservicenummer
Nummer legitimatiebewijs
Type legitimatiebewijs
Andere contact gegevens
Telefoonnummer
E-mailadres
Verzekerings gegevens
Naam verzekeringsmaatschappij
Polis nummer
Verzekerd voor tandheelkunde
- Ja
- Nee
Andere huisarts
Huisarts
Plaats huisarts
Telefoonnummer huisarts
Nog een persoon inschrijvenPersoon verwijderen

Nog een persoon inschrijven

Overig
Voorwaarden annuleren afspraken
Afspraken welke door de patiënt verzet of geannuleerd worden dienen 24 uur van tevoren telefonisch doorgegeven te worden, dit kan niet per email. Het niet tijdig annuleren van afspraken heeft tot gevolg dat wij u een bedrag van € 30,- per geplande behandelunit (1 unit = 10 minuten) voor de gereserveerde kamer/stoel en personeelskosten aan u in rekening mogen brengen.
*
- Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Privacy*
- Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.

Contact